Dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de março deste ano, mostram que o setor de assistência médica, conhecidos como planos de saúde, registrou 51.035.365 de usuários. Uma informação pouco conhecida pelos clientes das assistências, é que se você é atendido na rede pública a empresa que presta o serviço deve ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) pela sua consulta.
A FolhaBV conversou com a advogada Emanuelle Utri, que explica como esse processo funciona na lei e dá dicas caso haja alguma irregularidade no contrato dos planos de saúde sobre essa situação específica.
Porquê os planos de saúde devem ressarcir o SUS?
Uma primeira dúvida importante, é a do porquê os planos de saúde devem realizar o ressarcimento dos atendimentos de seus clientes na rede pública de saúde. De acordo com a Lei 9.656/1998, todas as operadoras de planos de assistência à saúde privados têm obrigação legal de fazer o reembolso ao SUS, pelos atendimentos realizados aos beneficiários cobertos pelos planos.
Emanuelle Utri explica, que esse ressarcimento só se deve quando o procedimento ou a consulta poderia ser feita pelo plano mas não ocorreu. Para atendimentos que estão fora do contrato não é feito o ressarcimento.
“Os clientes devem ficar atentos ao contrato, para quando o plano cobra esse ressarcimento do paciente. Porque você já paga o plano de saúde mensalmente, se for cobrado o ressarcimento é como se você tivesse pagando duas vezes. O repasse do valor das consultas é somente do plano de saúde com a rede pública, o cliente não participa dessa ação”, explica a advogada.
Entenda como funciona
Os dados dos usuários de planos de saúde ficam registrados no Sistema de Informação do Beneficiário (SIB) pela ANS. Dessa forma são excluídos os pacientes sem coberturas e identificados os beneficiários.
Após isso, o SUS notifica as operadoras dos planos de saúde sobre o atendimento e o custo que o paciente rendeu ao Governo. A operadora das assistências médicas têm até 30 dias para contestar os procedimentos, caso não esteja dentro da cobertura do plano.
Após esse período, caso não haja nenhuma ocorrência, a empresa deve realizar o pagamento através de uma Guia de Recolhimento da União (GRU), o valor pago é direcionado para o Fundo Nacional de Saúde (FNS) do Ministério da Saúde.
